この質問書はダーマロジカスキンケアシステムをお使いになる全てのお客様にご記入いただいております 。ご記入いただく内容はスキンケアラボでのお客様のお肌の診断並びにスキンケアアドバイスのための参考データにさせていただきます。

今までに・・・

1. 過去1年間に大きな病気で、医者にかかったことがありますか。
   　　　はい 　　　　　　いいえ 　　　　　　何の病気：
   
   
2. 過去9ヶ月間に手術を受けたことがありますか。
   　　　はい 　　　　　　いいえ 　　　　　　何の病気：
   
   
3. 医者から処方された薬やビタミン剤を服用していますか。
   　　　処方箋： 　　　　　ビタミン剤：
   
   
4. 
   

   貴方はたばこを吸いますか。	はい 　　　　　いいえ
   ビタミンＡを摂取していますか。	はい 　　　　　いいえ
   ニキビの薬を使用していますか。	はい 　　　　　いいえ
   決められたダイエットをしていますか。	はい 　　　　　いいえ
   適度な運動をしていますか。	はい 　　　　　いいえ
   十分な睡眠をとっていますか。	はい 　　　　　いいえ

   
   
5. 洗顔する時の水の温度
   　　　冷たい 　　　　　暖かい 　　　　　熱い
   
   
6. 肌に特に異常がありますか。
   　　　はい 　　　　いいえ
   　　　※はいの場合なんですか：
   
   
7. 特に体で注意していることがありますか。
   　　　はい 　　　　いいえ
   　　　※はいの場合なんですか：
   
   
8. どの化粧品を使っていますか。
   　　　洗顔石鹸 　　　　　化粧水 　　　　　　　　　　　　パック
   　　　クリーム 　　　　　　クレンザー 　　　　　　　　　　乳液
   　　　スクラブ 　　　　　　無し
   　　　その他：
   
   
9. エステでボディー・トリートメントを受けたことがありますか。
   　　　はい 　　　　　いいえ
   　　　※はいの場合なんですか：
   
   
10. 避妊薬を服用していますか。
    　　　はい 　　　　　いいえ
    
    
11. 妊娠していますか。また、過去に妊娠経験がありますか。
    　　　はい 　　　　　いいえ

脂分の分泌について

1. 日中油うきしますか。
   　　　はい 　　　　　いいえ
   
   
2. にきびや吹き出物がでますか。
   　　　はい 　　　　　いいえ 　　　　　時々
   

水分について

1. 一日にどのくらい水を飲みますか。
   　　　コップ杯
   
   
2. 下剤または利尿剤を服用していますか。
   　　　はい 　　　　　いいえ 　　　　時々
   
   
3. 週に何回アルコールを飲みますか。
   　　　1〜3回 　　　　　４回以上
   
   
4. あなたの肌の状態はどれですか。
   　　普通　かさつき　つっぱり　強い乾燥
   
   
5. 日焼け止めをつけていますか。
   　　　はい 　　　　　いいえ
   

新陳代謝について

1. 日中の日ざしでも日焼けしますか。
   　　　はい 　　　　　いいえ
   
   
2. 緊張すると頬が赤くなりますか。
   　　　はい 　　　　　いいえ
   
   
3. シミ、ソバカスが出来やすいですか。
   　　　はい 　　　　　いいえ
   
   
4. 鼻づまりしますか。
   　　　はい 　　　　　いいえ
   
   
5. 次のどれに刺激を受けますか。
   　　　化粧品 　　　　花粉 　　　　動物 　　　　薬 　　　　植物
   　　　香水 　　　　　ヨード 　　　　ＡＨＡｓ 　　　日差 　　　無し
   　　　その他：
   
   

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お疲れ様でした。アンケートご記入、誠にありがとうございました。

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